注意・・・半角カナは使わないでね！
	返信連絡希望 定員の確認 入所資格の確認 返信連絡不要 *メール連絡後の希望の対応
	*必須
	男性 女性　※必須
	ケアマネージャー ご家族 ご親族 その他	その他の場合→
	ケアマネージャー様の場合は所属を→ （任意）
	*必須！
	例）0661236666 ハイフンは不要です。
	2008 2009 2010 2011 2012 2013 2015 年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
	*必須　／ふりがな *全角ひらがな
	男性 女性　 ／年齢 　才 　*必須
	※必須
	例）0661236666 ハイフンは不要です。
	申請中 要支援1 要支援2 要介護1 要介護2 要介護3 要介護4 要介護5
	在宅 入院中 他施設
	独歩 杖歩行 歩行器 車椅子 その他	その他の場合→
	一人で 歩行器など 要連添 不可 その他	その他の場合→
	一人で 要介助 不可 その他	その他の場合→
	無し 多少有り 有り その他	その他の場合→
	※その他の伝えるべき情報、本人や家族、本人の問題行動等の状況など。
	※次の確認画面で選択して下さい。お顔の判る写真などを2枚まで添付可能です。